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          創傷后應激障礙

          簡介

          一、PTSD概念
          外部事件觸動個體——形成內部不良、片斷、凌亂的信息——造成內心傷害。但外部卻完整無缺,他人無法看到,自己有時也不能覺察。個體需要帶著內在的創傷工作和生活,在一段時間后,或特定的扳機效應下出現適應障礙和精神痛苦,被稱為PTSD。

          二、PTSD的應激源
          PTSD是由創傷性事件引起的。
          創傷性事件的大致分類如下:

          1、自然災難(地震、洪水、颶風、森林火災、雪崩、火山爆發……)

          2、人為災難(空難、海難、車禍、礦難、核泄露……)

          3、暴力犯罪和恐怖襲擊(強奸、搶劫、刺殺、槍擊、炸彈爆炸、劫持人質、拘禁拷打、家庭暴力、性虐待、戰爭……)

          創傷性事件給人們帶來的心理刺激強度過大,超出了人們的承受能力,損害了人們的身心健康,降低了人們對社會和生活的適應能力,給人們造成的精神壓力是破壞性的,則會出現PTSD現象。

          三、 PTSD的三大核心表現
          1、 闖入性記憶(強迫反應)

          個體在清醒或睡眠時,創傷記憶強行進入腦海,以閃回或噩夢的形式重現當時的事件場景,使個體不斷地重復體驗當初的情緒和感覺,強烈程度也相差無幾。

          2、 躲避反應

          個體努力避免對經歷過的創傷的談話、回憶、詢問,努力不去接觸與創傷事件有關的人物,不去發生事件的地點,出現“遺忘”事件細節的情況,埋藏起原本關心的人和事物的情感,和他人保持距離,感到極為孤獨,不愿意參加社會活動。

          3、 喚起反應

          個體表現為容易發怒、容易受驚嚇、失眠、緊張不安和焦慮、對小事反應過度,注意力不能集中。

          四、醫學、神經生理學對創傷的研究
          1、創傷涉及的腦功能:

          日常生活中,人的大腦會接受門類不同的、大量的感官信息,這些信息依其重要性不同會被篩選、過濾,最后進入大腦不同的層面。在這些浩如煙海的信息中,大腦在每秒鐘里只會允許少量信息進入意識層面(比如,在您讀這篇文章的時候,會不會注意到此時你那里的皮溫是多少?)。如果沒有提醒,您或許根本就不會注意到此事,即使皮膚的溫度受體不斷在發放信息。如果您不是坐在有穿堂風的地方并且因為有點冷而猶豫要不要把這篇文章讀下去的話,皮溫這種信息就顯得并不重要。

          另外,即使在進入意識層面的信息里,也只有很小的一部分能夠在以后被回憶到。剩下的絕大部分會因為被隨之而來的新信息“沖洗”而被遺忘掉。我們對這一過程的介紹可謂極其簡略。與之相關的大腦中樞有以下幾個:

          丘腦:外界感知信息進入大腦的閘口

          杏仁核:(依其外形也可稱之為扁桃體)是所謂邊緣系統的一部分。與情緒的加工處理和回憶有關。在這里,信息的“重要性”被評估,并由此迅速激發焦慮、逃避、抗爭等情緒和行為。

          海馬:(依其外形而得名),也是邊緣系統的一部分,負責時間與空間有關信息的攝取和回憶??梢哉f它是大腦的資料庫,其信息分門別類排列,不帶情緒色彩,裝載“實質性信息”(比如:這座城市的火車站在哪兒?)

          額葉:其功能繁多、復雜。它主要負責多種信息的整合,以及對未來行為的計劃。由于它同時提供對過去信息的回憶,因此也是對未來進行計劃的平臺。

          2、創傷中的生理變化

          即使在適度的焦慮水平,如果杏仁核被強烈激活(比如給出一個暗示:“這個信息十分重要”時,)海馬區對于信息的回憶功能會有所加強。

          一旦發生危及生命的創傷性事件,機體的神經內分泌活動受到影響,從而使信息處理的進程受到阻礙,并表現出創傷后應激障礙的一系列相關癥狀。

          3、按照Southwick等人的研究,我們將這些癥狀羅列如下:

          腎上腺系統分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。個體的爭斗、逃逸等警覺水平提高,從而使得個體在面臨危急情況時,生存的機會能夠得到提高。在創傷性疾病中,腎上腺系統增強焦慮、驚恐,對刺激的反應,以及與閃回現象有關的“情境性”回憶等途徑,參與了創傷后適應障礙的形成過程。

          皮質激素系統分泌出氫化可的松和促皮質激素的調節激素,它可以中止腎上腺素的作用。但在創傷性疾病中釋放激素的分泌可以通過焦慮驚恐、過度警覺而損傷特別是位于海馬部位的神經細胞。

          內啡肽可以造成痛覺缺失(比如同在一次意外事故中,在搶救另外一位家屬時,可以察覺不到自己的傷痛)。但這一作用似乎也與分離現象有關。

          另外比如多巴胺系統,它可能參與了過度警覺現象的形成過程。

          還有五羥色胺系統也可能參與了“與情境有關的”回憶的形成過程。

          七、ICD-10對于創傷后應激障礙的癥狀標準

          標準A

          對于如何定義精神創傷,至今仍然眾說紛紜。如果定義過于嚴格,某些極有臨床治療價值的病人就會被排除在外(例如燒傷經過臨床治療緩解之后)。但如果定義過于寬泛,則會納入太多的生活事件(比如在一個孩子輕微的摔傷),精神創傷就離臨床現實太遠而顯得不可信。在ICD-10的標準A中,就明確地定義和羅列了可以稱之為精神創傷的范圍,是指:

          “某種由非同尋常的威脅或災難性事件所引起的精神緊張狀態……包括自然災害、人際爭斗、嚴重的外傷、目睹他人死亡或本身被折磨,以及恐怖、暴力或其它犯罪行為的受害者?!?

          如果發生上述創傷事件,受害者陷入或感覺自己正處于生存受到威脅的狀態之中。在此情境之中,受害人感到焦慮,有抗爭和逃避的沖動,進退兩難。并超越了S.Freud稱之為“防御機制”能夠代償的范圍。

          DSM-IM中所提及的A2標準:焦慮、無助感、恐懼,在障礙產生過程中的意義又重新得到重視。尤其無助感、在經歷創傷過程中的情感隔離與后期出現的PTSD的多種癥狀有密切的關系。

          標準B

          受害者以自身獨特的方式重復著創傷性事件的刺激。在所謂“閃回”現象或事后回憶,包括某些被潛抑的夢境中,這些情境不斷重現。在典型的“閃回”現象中,創傷性事件不斷重現,使受害者感到,仿佛創傷性事件就發生在剛才。這種回憶缺乏時間上的先后關系,因此患者也無法將它體驗成“過去”發生的事件。

          另一方面,由特定的誘因(也稱“扳機點”)或情境又可以喚起受害者對受害經歷的回憶,引發閃回現象。例如:

          視覺現象(樹林引發某人曾在樹林中遭遇暴力的回憶)

          聲音 (直升機螺旋槳的聲音對親身經歷越戰者)

          氣味 (酒的氣味對一曾被酗酒的父親虐待的患者)

          觸覺印象(性伴侶的親近對童年曾被性虐待的婦女)

          特定的感受(如某種情景突然使某人回憶起一次乘車時始于輕松愉快,止于嚴重車禍的景象)。

          有些時候,閃回現象找不到明確的誘因,還有些誘因無法被當事人自己察覺。有的時候,閃回現象可以出現在經歷創傷很久之后,在當事人自己感到緊張恐懼的時候,由某種具有象征性意義的場景激發(比如,持續的被害夢境)。還有的時候,這種誘因在一夜之后便無法再被回憶起來,只能從一些零碎的感覺(比如焦慮)以及配偶的描述(夜間的躁動不安)來尋找相關的癥狀(如D2標準里羅列癥狀:睡眠障礙)。

          標準C

          很多時候,患者為了回避再次觸發對創傷的回憶,會在此后盡力避免與創傷性經歷有關事物的接觸。比如一位嚴重車禍的受害者,便有可能從此避免乘車或開車。相關恐懼如果泛化,患者可能會避免使用任何公共交通工具,甚至害怕上街??謶謱ο蟮姆夯撓肱c日常聯想聯系起來,有些暴力侵害的受害人,可能會為抵制“骯臟的行為”,而對“日常生活里的臟東西”也很恐懼。由于這種泛化,也可以導致患者發展出相應的杜絕自己“被污染”的應對策略(患者在創傷發生以前就有的行為方式當然不包括在內)。

          標準D1

          經歷創傷之后,部分患者可以“部分或完全不能回憶”創傷時的經歷,這種對創傷史的遺忘有時會使得確診創傷性障礙十分困難。比如一位患者,具有創傷后應激障礙的其它所有癥狀,但卻唯一回憶不起明確的精神創傷過程。正因為這種對創傷的遺忘并不少見,美國學者Diana Elliontt在美國人中間做了一個樣本數超過1000的研究(Elliontt,1997)。在研究中,她所關注的每一個問題就是某人是否有過嚴重創傷性的生活事件。第二個問題則是患者在經歷創傷性事件之后,是否有過一段時間對此完全或部分遺忘。參照下列圖表,統計結果顯示:即使現在沒有明確的創傷發生,按照每個人對創傷嚴重程度的感受排序,可以發現:對創傷的遺忘程度與創傷的嚴重程度密切相關。像交通事故、性暴力等都被單獨列舉出來加以描述。遺忘程度最低的,是那些參加越戰時平均年齡19歲,并有9個月時間生活處在有生命威脅環境中的受試者。相反,遺忘程度最高的是那些在童年期曾常年遭受性虐待的群體,達到20%。這一高遺忘率也在一項大樣體的研究中得到映證。

          防御性遺忘

          Williams對在童年期有確證曾經遭受性暴力的人在17年后做了門診隨訪。相關的遺忘率也在20%左在(Williams 1994,1995)。

          Elliontt女士還研究了與引發創傷性回憶相關的情況。由媒體,比如電影引發的占54%,環境事件占37%,由心理治療引發的童年期創傷性經歷回憶的只占14%。在我們開始討論創傷治療以前,即使沒有詳細討論許多關于遺忘的研究數據,引述這些研究結果應有助于我們了解臨床治療的一些背景。

          D1癥狀標準還有一個顯而易見的問題,就是關于創傷后遺忘癥狀的診斷:事實上,D1標準是一個關于分離性的診斷,亦即關于“分離性遺忘”的診斷標準(F44.0)。將遺忘納入創傷后綜合征的診斷后,在創傷后遺忘癥狀中,ICD和DSM在診斷焦慮障礙和分離性障礙之間的分歧就很明顯了(Spiegel 1993)。

          標準D2

          這組標準描述的是患者與創傷相關的激惹癥狀群,包括:

          睡眠障礙

          易激惹和發作性暴怒

          過度警覺,部分病人可能會有聽力明顯增強

          過分的驚跳反應(可以用“受驚敏感度”量表進行評定)

          難以集中注意(也是創傷受害者并非少見的癥狀,應在進行鑒別診斷時加以注意。)

          總體上講,絕大多數患者會主訴自己有“內心的不安”,而這一點往往難以被精確描述。

          標準E

          是關于癥狀出現的時間范圍的標準。對此,至今眾說紛紜。按照ICD-10的界定,B、C、D標準中所羅列的癥狀應該在“在創傷性事件發生后的6個月之內或在某一創傷周期結束之后”出現?!疤厥馇樾蜗?,部分患者的癥狀可以較晚出現”。而DSM-IV則強調,只有在創傷性事件發生一個月以后,才能診斷創傷后應激障礙??梢赃@樣講,在診斷中雖然有明確的時間框架做參考,但也并非是一成不變的。相對于臨床標準來講,時間標準的意義相對較小。

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